Директору Муниципального автономного учреждения дополнительного образования
«Спортивная школа имени Александра Козицына» Саматовой О.В.
(Ф.И.О. родителя или законного представителя)
(индекс, точный адрес постоянной прописки)
(адрес электронной почты)
(контактный телефон родителя или законного представителя)

Заявление

(Фамилия Имя Отчество)
в спортивно оздоровительную группу (СОГ) для освоения дополнительной общеразвивающей программы в области физической культуры и спорта по виду спорта:
Дата начала обучения
Дата окончания обучения
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ
адрес места прибывания или фактического проживания (используйте подсказки)
(номер телефона ребенка, в случае его отсутствия укажите телефон заявителя)
(e-mail адрес ребенка, в случае его отсутствия укажите e-mail заявителя)
(сокращенное наименование школы, дошкольного учреждения)
(укажите в какую смену учится ребенок в школе / в садике)
Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе (при наличии заключения ПМПК)
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)
с Уставом и правилами приема и отчисления в Муниципальное автономное учреждение «Спортивная школа имени Александра Козицына», и другими документами, регламентирующими организацию тренировочного процесса
в соответствии со ст.9 ФЗ № 152 от 26.07.2006 г. «О персональных данных» Даю свое согласие на использование и обработку персональных данных моих и моего ребенка с целью осуществления видов деятельности, предусмотренных учредительными документами.
(расшифровка подписи)
ЗАГРУЗКА ПРИЛОЖЕНИЙ К ЗАЯВЛЕНИЮ
Разрешенные форматы файлов: *.jpg, *.png, *.gif, *.jpeg, *.webp, *.pdf. Размер одного файла не должен превышать 10 Мб. В одно поле можно загрузить несколько файлов, соотвествующих документу. Для загрузки документов используйте сканы документов или хорошо читаемые фотографии со смартфона
Перетащите сюда файл или выберите в папке обзор
Максимум три файла (копии страниц паспорта: 2-3, 4-5 и 16-17).
Перетащите сюда файл или выберите в папке обзор
Максимум три файла (копии страниц паспорта: 2-3, 4-5 и 16-17), либо копия Свидетельства
Перетащите сюда файл или выберите в папке обзор
Максимум два файла (копия страхового свидетельства с двух сторон)
Перетащите сюда файл или выберите в папке обзор
Максимум два файла (копия страхового свидетельства с двух сторон)
Перетащите сюда файл или выберите в папке обзор
(медицинская справка, подтверждающая отсутствие у поступающего противопоказаний для освоения образовательной программы в области физической культуры и спорта, заверенная врачом-педиатром)
Перетащите сюда файл или выберите в папке обзор
Максимум три файла (копия полиса страхования от несчастного случая)
Перетащите сюда файл или выберите в папке обзор
Максимум три файла (копия документа подтверждающего наличие спортивного разряда или звания)
и подписать согласие на обработу персональных данных, фото и видеосъемку, виды медицинских вмешательств для получения первичной медико-санитарной помощи

Контактная информация

МАУ ДО "СШ им. Александра Козицына"
624091, Свердловская область, г.Верхняя Пышма, проспект Успенский, дом 4.
Телефон/факс: +7 (34368) 78-202/ 78-205
Электронная почта: vpk.led@mail.ru
Режим работы: с 8:00 - 21:00 без выходных
Вышестоящие организации и основные заказчики
ГО Верхняя Пышма
Управление физкультуры и спорта ГО Верхняя Пышма
УГМК
АО Уралэлектромедь
Правительство Свердловско области
Министерство спорта РФ