Электронное заявление о зачислении

Директору Муниципального автономного учреждения дополнительного образования
«Спортивная школа имени Александра Козицына» Саматовой О.В.

от *

(Ф.И.О. родителя или законного представителя)

проживающего *

(индекс, точный адрес постоянной прописки)

e-mail *

(адрес электронной почты)

телефон *

(контактный телефон родителя или законного представителя)

Паспорт заявителя *

СНИЛС заявителя *

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка *

(Фамилия Имя Отчество)

в спортивно оздоровительную группу (СОГ) для освоения дополнительной общеразвивающей программы в области физической культуры и спорта по виду спорта:

выбрать *

программы по хоккею

12 льдов + 4 ОФП в месяц

12 льдов + 8 ОФП в месяц

16 льдов + 8 ОФП в месяц

программы по фигурному катанию

8 льдов и 4 ОФП в месяц

4 льда и 2 ОФП в месяц

программы по спортивной акробатике

12 занятий в месяц

8 занятий в месяц

Начало обучения *

Дата начала обучения

Окончание обучения

Дата окончания обучения

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ

Дата рождения *

Гражданство *

Номер СНИЛС *

Паспорт / Свидетельство о рождении *

Домашний адрес *

адрес места прибывания или фактического проживания (используйте подсказки)

Контактный телефон *

(номер телефона ребенка, в случае его отсутствия укажите телефон заявителя)

E-mail

(e-mail адрес ребенка, в случае его отсутствия укажите e-mail заявителя)

Образовательная организация *

(сокращенное наименование школы, дошкольного учреждения)

Класс / Группа *

Время обучения

первая смена

вторая смена

смена не известна

весь день

(укажите в какую смену учится ребенок в школе / в садике)

Адаптивная программа *

да

нет

Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе (при наличии заключения ПМПК)

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)

Отец (Ф.И.О) *

Место работы, должность, телефон отца *

Мать (Ф.И.О) *

Место работы, должность, телефон матери *

ознакомлен (а)

с Уставом и правилами приема и отчисления в Муниципальное автономное учреждение «Спортивная школа имени Александра Козицына», и другими документами, регламентирующими организацию тренировочного процесса

согласен (а)

в соответствии со ст.9 ФЗ № 152 от 26.07.2006 г. «О персональных данных» Даю свое согласие на использование и обработку персональных данных моих и моего ребенка с целью осуществления видов деятельности, предусмотренных учредительными документами.

Подпись *

ФИО заявителя *

(расшифровка подписи)

ЗАГРУЗКА ПРИЛОЖЕНИЙ К ЗАЯВЛЕНИЮ
Разрешенные форматы файлов: *.jpg, *.png, *.gif, *.jpeg, *.webp, *.pdf. Размер одного файла не должен превышать 10 Мб. В одно поле можно загрузить несколько файлов, соотвествующих документу. Для загрузки документов используйте сканы документов или хорошо читаемые фотографии со смартфона

Паспорт заявителя-родителя *